新北市政府殯葬管理處

帳號：

* x

*長度1~8個字元英數字

密碼：

*長度8~12個字元英數字(需至少含一英文字元)

密碼確認：

*請再輸入一次密碼

服務單位：

請輸入單位名稱或公司行號，如行政院、新北市政府殯葬管理處等(限16字內)

職稱或稱謂：

*請輸入顯示於輓聯之職稱(加上姓名，及職稱姓名中間之空格，請勿超過16個字) 如: 處長、總經理、大伯

姓名：

*請輸入真實姓名 (輓聯下款將顯示服務單位、職稱+姓名)

電子信箱：

*請輸入E-mail帳號 (寄發通知信用)

服務處信箱：

請輸入服務處E-mail帳號 (寄發通知信用)

聯絡電話：

*輸入格式：02-22222222 或 0999-999999

驗證碼：

*請輸入欄位右邊顯示的驗證碼 (大小寫有區別)

申請確認:

我已經閱讀服務條款並且同意申請為會員，按這裡檢視本站的服務條款

請先『預覽』輓聯格式無誤後再點選『確認』送出申請